ZZZS - Povrnitev stroškov pregleda pri zasebniku, če v javni mreži ni možen pregled v razumnem roku

Odziv Ministrstva za zdravje

V nadaljevanju vam posredujemo odgovor Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS).

Zavarovane osebe lahko uveljavljajo zdravstvene storitve v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja oz. ZZZS le v primeru, ko le-te v okviru zdravstvenega programa uveljavljajo pri izvajalcih v javni zdravstveni mreži, in sicer v skladu s pogodbo, sklenjeno z ZZZS, kar izhaja tako iz določb Zakona o zdravstveni dejavnosti[1] (ZZDej), kot tudi iz Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju[2] (ZZVZZ) in Zakona o pacientovih pravicah[3] (ZPacP). Zakonodajalec je namreč dolžnost ureditve pravice do zdravstvenega varstva realiziral med drugim tudi z vzpostavitvijo mreže izvajalcev javne zdravstvene službe, ki je financirana iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, torej javnih sredstev.

Skladno z ZZDej se zdravstvene storitve zagotavljajo bodisi v okviru javne zdravstvene službe iz javnih finančnih sredstev na podlagi načela solidarnosti in na nepridobiten način ter v okviru pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, bodisi med izvajanjem zasebne zdravstvene dejavnosti, ki se financira po tržnih načelih. 

ZPacP v 11. točki 2. člena opredeljuje mrežo izvajalcev javne zdravstvene službe, in sicer so to vsi javni in zasebni izvajalci zdravstvene dejavnosti, ki na podlagi akta o ustanovitvi ali koncesije in pogodbe z ZZZS opravljajo zdravstvene programe v breme javnih sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Na podlagi 9. člena ZPacP ima oseba pravico do proste izbire zdravnika v javni zdravstveni mreži. Zavarovane osebe lahko pravice iz zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo po postopkih in na način, ko ga določa zakon, zakon pa ne določa, da bi lahko zavarovane osebe v breme sredstev zdravstvenega zavarovanja izbirale zdravnika izven javne zdravstvene mreže, v katero so vključeni javni zdravstveni zavodi in zasebniki s koncesijo.

Da ima zavarovana oseba pravico do zdravstvenih storitev v breme obveznega zavarovanja le v primeru, ko le-te uveljavlja pri izvajalcih v javni mreži, izhaja tudi iz 63. do 66. člena ZZVZZ. Tako je v 65. členu določeno, da ZZZS za izvajanje zdravstvenih storitev sklene pogodbo s posameznimi izvajalci. Na podlagi sklenjene pogodbe ZZZS izvajalcu storitev neposredno tudi plača. S tem ko ZZZS sklene pogodbo z izvajalcem za izvajanje storitev in programov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jih ZZZS financira, dejansko ureja tudi odnos z zavarovanimi osebami. Tako izvaja ZZZS plačila zdravstvenih storitev, ki gredo zavarovanim osebam v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar ne direktno posamezni zavarovani osebi, temveč posredno preko financiranja programov zdravstvene dejavnosti javnih zdravstvenih zavodov, zasebnih zdravnikov in zavodov, ki imajo koncesijsko pogodbo za opravljanje storitev za zavarovane osebe.

Tudi sodna praksa je enotna glede vprašanja povračila stroškov v primeru zasebnega oziroma nepogodbenega izvajalca zdravstvenih storitev. Tako iz sodb Vrhovnega sodišča RS[4] kot tudi iz sodb Višjega delovnega in socialnega sodišča[5] namreč jasno izhaja, da je podana zadostna zakonska podlaga za ločevanje med javno mrežo zdravstvene dejavnosti in čisto zasebno zdravstveno dejavnostjo ter s tem povezanim različnim obravnavanjem zavarovancev, ki uveljavljajo zdravstvene storitve v Sloveniji. Kot je navedeno v sodbi Vrhovnega sodišča RS,  opr. št. 273/2017, ureditev zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji temelji na neposrednem plačilu zdravstvenih storitev izvajalcu s strani ZZZS-ja, to je zagotavljanju zdravstvenih storitev v naravi, in ne pozna primarnega povračila stroškov zavarovancem za uveljavljene zdravstvene storitve. Tožeča stranka se je odločila za uveljavljanje zdravstvenih storitev v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z ZZZS. Ker storitev ni uveljavljala v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, ni upravičena do povračila stroškov za zdravstvene storitve, opravljene pri zasebniku, ki nima koncesije za opravljanje javne zdravstvene službe. Zavarovana oseba, ki v Sloveniji uveljavlja zdravstvene storitve pri zasebniku, ne pa pri izvajalcih zdravstvenih storitev, ki so vključeni v javno mrežo zdravstvene službe (javni zavodi in koncesionarji) v takem primeru torej sama nosi stroške opravljenih zdravstvenih storitev. Navedena sodba Vrhovnega sodišča RS torej dokazuje, da je slovenska zakonodaja v zvezi s povračili stroškov v samoplačniških ambulantah v Sloveniji nedvoumna in je zagotovila tudi poenotenje sodne prakse. Slovenski zdravstveni sistem namreč ne temelji na povračilu stroškov, tak sistem ima številne pomanjkljivosti za zavarovane osebe, predvsem pa zavarovancem ne bi zagotavljal kritja polne (samoplačniške) cene, temveč bi bili zavarovanci prisiljeni na doplačevanje brez cenovnih omejitev.

Na ZZZS menimo, da je potrebno dostopnost do zdravnika oziroma zdravstvenih storitev v Sloveniji izboljšati s krepitvijo javne zdravstvene mreže in ne z zasebno zdravstveno mrežo, kjer bi moral pacient zaradi samoplačniških cen kljub urejenemu zavarovanju za opravljeno storitev še dodatno doplačevati. Iz navedenega razloga ter ob upoštevanju načela solidarnosti tudi ni mogoče slediti podanemu predlogu, da ne bi bilo potrebno plačevati prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. ZZVZZ namreč v 45. členu izrecno določa, da se sredstva za obvezno zavarovanje zagotavljajo s prispevki, ki jih plačujejo ZZZS-ju zavarovanci, delodajalci in drugi s tem zakonom določeni zavezanci.

Na ZZZS se vsekakor resno zavedamo, da ima sedanji zdravstveni sistem v državi veliko organizacijskih slabosti in pomanjkljivosti na področju zdravstvenega varstva v javni zdravstveni mreži. Zato smo stalno v stiku z izvajalci zdravstvenih storitev, pristojnimi zbornicami, združenji zdravstvenih zavodov in drugimi zavodi ter organizacijami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, prav tako pa tudi s številnimi drugimi institucijami s področja zdravstvenega varstva, s ciljem, da bi bil sistem zdravstvenega zavarovanja v državi bolj dostopen tudi zavarovanim osebam pri uveljavljanju njihovih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, torej tudi z vidika hitrejših zdravstvenih obravnav.

[1] Uradni list RS, št. 23/05–uradno prečiščeno besedilo, 15/08–ZPacP, 23/08, 58/08–ZZdrS-E, 77/08–ZDZdra, 40/15–ZUJF, 14/13, 88/16−ZdZPZD 64/17, 1/19−odl. US, 73/19, 82/20, 152/20−ZZUOPP, 203/20−ZIUPOPDVE, 112/21−ZNUPZ, 196/21−ZDOsk, 100/22−ZNUZSZS, 132/22−odl. US, 141/22−ZNUNBZ, 14/23−odl. US in 84/23−ZDOsk-1;

[2] Uradni list RS, št. 72/06–UPB3, 114/06–ZUTPG, 91/07, 76/08, 62/10–ZUPJS, 87/11, 40/12–ZUJF, 21/13–ZUTD-A, 91/13, 99/13–ZUPJS-C, 99/13–ZSVarPre-C, 111/13–ZMEPIZ-1, 95/14–ZUJF-C, 47/15–ZZSDT, 61/17–ZUPŠ, 64/17–ZZDej-K, 36/19, 189/20–ZFRO, 51/21, 159/21, 196/21–ZDOsk, 15/22, 43/22, 100/22–ZNUZSZS, 141/22–ZNUNBZ, 40/23–ZČmIS-1 in 78/23;

[3] Uradni list RS, št. 15/08, 55/17, 177/20 in 100/22−ZNUZSZS

[4] Sodbi VS RS, opr. št. VIII Ips 287/2017 in VIII Ips 59/2021

[5] Sodbe VDSS, opr. št. Psp 287/2017, Psp 324/2017, Psp 57/2018, Psp 232/2019, Psp 199/2022 in Psp 303/2022