29. 5. 2012
Odziv Ministrstva za notranje zadeve
V zvezi s predlogom, da se oblikuje posebna skupina državnih tožilcev, ki bi se ukvarjala le s pregonom zdravstvenih napak vam pojasnjujemo, da je od leta 1999 naprej pri Vrhovnem državnem tožilstvu Republike Slovenije kot posebna organizacijska enota delovala Skupina državnih tožilcev za pregon organiziranega kriminala (v nadaljnjem besedilu: skupina). Skupina je bila pristojna za kazniva dejanja na področju organiziranega klasičnega in gospodarskega kriminala, terorizma, korupcijskih in drugih kaznivih dejanj, katerih odkrivanje in pregon zahtevata posebno organiziranost in usposobljenost (1. člen Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o državnem tožilstvu ). Skupina je bila krajevno pristojna na celotnem ozemlju Republike Slovenije.
Zakon o državnem tožilstvu (Uradni list RS, št. 58/12 in 21/12 – ZDU-1F; v nadaljevanju: ZDT-1) iz leta 2011 je ustanovil Specializirano državno tožilstvo Republike Slovenije (v nadaljevanju: SDT), ki je pristojno za celotno območje Republike Slovenije. SDT obravnava najzahtevnejša kazniva dejanja, katerih pregon terja posebno organiziranost in usposobljenost državnih tožilcev ter najvišjo raven učinkovitosti (prvi odstavek 192. člena ZDT-1). Po drugem odstavku 192. člena ZDT-1 je SDT pristojno za pregon storilcev kaznivih dejanj:
- zoper gospodarstvo, za katera se lahko izreče kazen petih let zapora ali hujša kazen, razen poslovne goljufije, izdaje nekritega čeka in zlorabe bančne ali kreditne kartice, uporabe ponarejene bančne, kreditne ali druge kartice;
- za katera se lahko izreče kazen desetih let zapora ali hujša kazen, če je bilo dejanje izvršeno v hudodelski združbi;
- jemanja podkupnine, dajanja podkupnine, sprejemanja koristi za nezakonito posredovanje, dajanja daril za nezakonito posredovanje, nedovoljenega sprejemanja daril, nedovoljenega dajanja daril;
- terorizma, financiranja terorizma, ščuvanja in javnega poveličevanja terorističnih dejanj, novačenja in usposabljanja za terorizem;
- spravljanja v suženjsko razmerje, trgovine z ljudmi.
Na podlagi tretjega odstavka 192. člena ZDT-1 je SDT pristojno za pregon storilcev kaznivih dejanj, ki so povezana s kaznivimi dejanji iz drugega odstavka 192. člena ZDT-1, če so podani isti dokazi (povezane zadeve). Po četrtem odstavku 192. člena ZDT-1 je SDT izključno pristojno tudi za usmerjanje preiskovanja, vlaganje in zastopanje predlogov za začasno zavarovanje in odvzem premoženja nezakonitega izvora, v skladu z zakonom.
Iz utemeljitve vašega predloga ne izhajajo vsebinski razlogi, zakaj bi bilo potrebno formirati posebno skupino državnih tožilcev, ki bi se ukvarjala le s pregonom storilcev tistih kaznivih dejanj, ki inkriminirajo zdravniške napake. Pregon storilcev kaznivih dejanj, ki so povezane z zdravniškimi napakami je mogoč že po veljavni ureditvi. Vsi državni organi, ki sodelujejo v predkazenskem in kazenskem postopku, morajo v teh postopkih ravnati v skladu z ustavo in zakoni, nepristransko in strokovno, ne glede na to, za kakšno vrsto kaznivih dejanj gre.
Že po veljavni zakonski in podzakonski ureditvi je omogočena specializacija dela na državnih tožilstvih, po določenih ožjih pravnih področjih dela, torej tudi izven SDT (pravila o državnotožilski upravi – 151. člen ZDT-1, pravila o organizaciji oddelkov, ki jih lahko državno tožilstvo organizira zaradi specializacije, boljše učinkovitosti ali usklajenega delovanja na posameznih ožjih področjih - prvi odstavek 191. člena ZDT-1), kar je v pristojnosti vodij državnih tožilstev.
Glede vaše navedbe, da so sankcije, ki se izrečejo obsojenim zdravnikom premile vam pojasnjujemo, da sodišče storilcu kaznivega dejanja odmeri kazen v mejah, ki so z zakonom predpisane za to dejanje glede na težo storjenega dejanja in storilčevo krivdo (prvi odstavek 49. člena KZ-1 ). Po drugem odstavku 49. člena KZ-1 sodišče pri tem upošteva vse okoliščine, ki vplivajo na to, ali naj bo kazen manjša ali večja (olajševalne in obteževalne okoliščine), zlasti pa: stopnjo storilčeve kazenske odgovornosti, nagibe, iz katerih je dejanje storil, stopnjo ogrožanja ali kršitve zavarovane pravne vrednote, okoliščine, v katerih je bilo dejanje storjeno, prejšnje življenje storilca, njegove osebne in premoženjske razmere, njegovo obnašanje po storjenem dejanju, zlasti, ali je poravnal škodo, povzročeno s kaznivim dejanjem, in druge okoliščine, ki se nanašajo na storilčevo osebnost. Sodišče je na podlagi Ustave RS pri sojenju neodvisno in samostojno.
V zvezi z vašo navedbo, da se cela vrsta zdravniških napak, od katerih so med njimi tudi take, ki vsebujejo elemente kaznivega dejanja, pomete pod preprogo, vam pojasnjujemo, da so v skladu s prvim odstavkom 145. členom Zakona o kazenskem postopku državni organi in organizacije z javnimi pooblastili dolžni naznaniti kazniva dejanja, za katera se storilec preganja po uradni dolžnosti, če so o njih obveščeni, ali če kako drugače zvedo zanje. Obenem z ovadbo morajo organi in organizacije iz prejšnjega odstavka navesti dokaze, za katere vedo, in poskrbeti, da se ohranijo sledovi kaznivega dejanja in predmeti, na katerih ali s katerimi je bilo kaznivo dejanje storjeno, ter druga dokazila (drugi odstavek 145. člena ZKP). V skladu s prvim odstavkom 146. člena ZKP lahko vsakdo naznani kaznivo dejanje, za katero se storilec preganja po uradni dolžnosti. Glede odločanja o konkretnem kazenskem pregonu pa pojasnjujemo, da so državni tožilci pri tem na podlagi Ustave RS in ZDT-1 samostojni. Nadalje pojasnjujemo, da lahko vsak udeleženec v postopku, ki ga vodi državni tožilec in ki s potrebnimi podatki izkaže pravni interes v njegovi zadevi, vloži nadzorstveno pritožbo, če meni, da državno tožilstvo neutemeljeno odlaša z delovanjem v postopku in tako onemogoča učinkovito izvrševanje njegove pravice v zvezi s pravico do sojenja brez nepotrebnega odlašanja (155. člen ZDT-1). V ZDT-1 je predpisana disciplinska odgovornost državnih tožilcev za primere, če z naklepom ali iz malomarnosti kršijo državnotožilske dolžnosti, predpisane z zakonom in Državnotožilskim redom. KZ-1 ureja kazensko odgovornost tudi za državne tožilce, v kolikor ima njihovo ravnanje znake kaznivega dejanja.
Sedanji SDT in predhodna skupina sta bila ustanovljena z namenom, da se poveča učinkovitost pregona najzahtevnejših in najhujših oblik kriminala. V zvezi z vašim predlogom pojasnjujemo, da ga bo pristojno Ministrstvo za notranje zadeve pri nadaljnjih spremembah ZDT-1 temeljito proučilo.
Odziv Ministrstva za zdravje
Področje napak in nezgod v zdravstvu je že dalj časa predmet posebne pozornosti s strani regulatorjev in strokovne javnosti. Ameriško poročilo "To Err is Human" je izpostavilo podatek, da zaradi posledic zdravstvene obravnave v ZDA vsako leto umre med 44.000 in 98.000 oseb. Poročilo je v strokovni in laični javnosti utrdilo vtis, da je zdravstvena dejavnost kljub njenemu osnovnemu namenu ena najnevarnejših dejavnosti.
Študije o številu škodljivih dogodkov, opravljene v številnih tujih državah, so ugotovile primerljivo stanje med državami. Svet EU je v priporočilu o varnosti pacientov z leta 2009 izpostavil oceno, da do varnostnih incidentov pride v 8 do 12 odstotkih hospitalizacij. Tovrstne analize so v Sloveniji še zelo skope. Kljub temu predpostavljamo, da se stanje pri nas ne razlikuje bistveno od stanja v drugih državah.
Pri obravnavi te problematike se najprej postavi vprašanje cilja ukrepanja na tem področju. Možna cilja ukrepanja sta dva: izboljšati zagotavljanje pravičnih odškodnin pacientom, ki so utrpeli škodo zaradi procesa zdravljenja, in izboljšati varnost zdravstvene obravnave pacientov.
Misel, da je mogoče povečati varnost zdravstvene obravnave tako, da se iz zdravstvenega sistema izloči zdravnike, pri katerih so bile napake ugotovljene, je strokovno neutemeljena. Številne študije so pokazale, da je večina napak posledica zaporedne odpovedi več varnostnih mehanizmov v procesu obravnave in da torej posamezne dogodke praviloma ni mogoče pripisati odgovornosti posameznega zdravnika ali medicinske sestre, ki se nahajata na koncu tega kompleksnega procesa in sta bila nazadnje v stiku s pacientom. Znan je pomen sistemskih napak, ki jih je mogoče odpraviti s poglobljeno analizo posameznih dogodkov in prilagoditev procesov, tako da se napake enakih vrst ne bodo več ponovile.
Zgoraj opisano je tudi namen sistema poročanja o opozorilnih nevarnih dogodkih, ki je bil na ministrstvu za zdravje vzpostavljen že leta 2002. V zadnjih treh letih opažamo povečanje števila poročil o opozorilih nevarnih dogodkih, ki je posledica ozaveščevalnih aktivnosti ministrstva za zdravje in strokovnjakov iz tega področja. Kljub temu si na ministrstvu za zdravje želimo večjega poročanja, saj verjamemo, da smo v okviru sistema obveščeni le o manjšem deležu škodljivih dogodkov. Za doseganje uspešnosti delovanja sistema mora biti temeljno načelo sistema nekaznovanost in poštenost. Slednje načelo je priporočilo stroke, ki je bilo sprejeto tudi v okviru Svetovne zdravstvene organizacije (v publikacij WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems) ter v okviru Sveta Evrope (Priporočilo Rec (2006)7 Odbora ministrov državam članicam o ravnanju z varnostjo pacientov in preprečevanju neželenih dogodkov v zdravstvu).
Sistem poročanja in učenja iz zaznanih škodljivih dogodkov v zdravstvu, ki je nekaznovalen, mora biti ločen od sistema zagotavljanja pravičnih odškodnin za paciente. Sistem zagotavljanja odškodnin je tako kot za vse primere obligacijskih razmerij urejeno v Obligacijskem zakoniku (Uradni list RS, št. 97/07-uradno prečiščeno besedilo). Razmerje med pacienti in izvajalci zdravstvenih storitev delno ureja tudi Zakon o pacientovih pravicah (Uradni list RS, št. 15/08; v nadaljnjem besedilu: ZPacP). Slednji zagotavlja možnost hitrega in mirnega reševanja sporov s pomočjo zastopnika pacientovih pravic, pristojnih oseb pri izvajalcu zdravstvenih storitev, Komisije RS za varstvo pacientovih pravic in mediatorjev. Pomembno je izpostaviti, da je namen pritožbenih postopkov po ZPacP predvsem zagotoviti ustrezne zdravstvene storitve oziroma odpraviti napake, v primerih, ko je to mogoče. Postopki po ZPacP niso namenjeni uveljavljanju odškodninskih zahtevkov pacientov.
Nadzor na strokovnim delom zdravnikov se opravlja v skladu z Zakonom o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 23/05-uradno prečiščeno besedilo, 15/08-ZPacP, 23/08, 58/08-ZZdrS-E, 77/08-ZDZdr; v nadaljnjem besedilu ZZDej). ZZDej v 76. členu določa vrste nadzora v zdravstveni dejavnosti, ki vključujejo interne strokovne nadzore, ki jih izvajajo zdravstveni delavci in zdravstveni sodelavci s samonadzorom in odgovorni za strokovnost dela v zavodu, ter strokovne nadzore s svetovanjem, ki jih kot javno pooblastilo izvajajo pristojne zbornice ali strokovna združenja.
V primeru zdravnikov je področje strokovnih nadzorov s svetovanjem urejeno v Pravilniku o strokovnem nadzoru s svetovanjem (Uradni list RS, št. 35/00; v nadaljnjem besedilu: Pravilnik). Pravilnik v 2. členu določa namen strokovnega nadzora. Ta je, da: – se nadzoruje strokovno delo ter uporaba strokovno preverjenih metod in dosežkov znanosti, – se ugotavlja izvajanje strokovnih navodil strokovnih kolegijev, – se ugotavlja uporaba metod kakovosti pri zdravnikovem delu, – se na temelju ugotovitev strokovnega nadzora svetuje zdravnikom.
Pristojnosti izreka sankcij v primeru ugotovitev večjih pomanjkljivosti je določena v 18. členu Pravilnika. Za razumevanje omejitev izreka sankcij s strani pristojne zbornice je treba poudariti, da je namen nadzorov zagotoviti izvajanje zdravstvene obravnave na ustreznem strokovnem nivoju in ne določitev kazni za zdravnike v primeru malomarnosti ali druge vrste neustreznega ravnanja.
Ob vsem zgoraj navedenem je odgovornost zdravnikov posebej določena tudi v Kazenskem zakoniku (Uradni list RS, št. 55/08 (66/08 popr.), 39/09 in 91/11), ki v 179. členu opredeljuje malomarno zdravljenje.
V sodnih postopkih se na področju zdravstva upoštevajo mnenja ekspertov in sodnih izvedencev. Razumljivo je, da se bo sodna veja oblasti pri ugotavljanju in presojanju odškodninske in kazenske odgovornosti za mnenje obrnili na eksperta iz predmetnega področja obravnave, torej v primeru medicinskega vprašanja na sodnega izvedenca, ki ima znanja iz medicine. Strokovnost in neodvisnost sodnih izvedencev je zagotovljena na tem področju po enakih načelih, kot na vseh drugih področjih, ki so predmet sodnih obravnav.
Odločitev o oblikovanju posebne skupine tožilcev in odvetnikov je v pristojnosti drugega resorja. Z vidika kakovosti in varnosti pacientov pa menimo, da tovrstni ukrepi ne bi izboljšali varnosti zdravstvene obravnave pacientov. Nasprotno – lahko pričakujemo, da bi povečanje pritiska s strani organov pregona na zdravstvene delavce povzročilo strah, ki bi vodil v izvajanju t.i. defenzivne medicine. Gre za pojav, ki je bil opažen zlasti v ZDA. Neprestani strah izvajalcev zdravstvenih storitev pred tožbami vodi do opravljanja večjega števila storitev, zlasti diagnostičnih slikovnih in laboratorijskih preiskav, ki sicer ne izboljšujejo zdravstvene izide za paciente, vendar v očeh izvajalcev predstavljajo boljše izhodišče za dokazovanje strokovnega ravnanja v primeru tožb. Tovrstno povečanje povpraševanja po zdravstvenih storitvah ima za posledico povečanje stroškov zdravstvene obravnave in podaljšanje čakalnih dob. Zlasti slednje pa lahko ogroža izide zdravljenja pacientov.
Ocenjujemo, da je najboljši pristop za izboljšanje varnosti pacientov obnovitev sistema poročanja in učenja od opozorilnih nevarnih dogodkov ter priprava priročnika, ki opredeljuje namen sistema in vsebuje navodila za zdravstvene delavce. Vse aktivnosti iz prejšnjega stavka se bodo predvidoma izvajale tekom letošnjega leta.
Odziv Ministrstva za pravosodje in javno upravo
V zvezi s predlogom glede oblikovanja posebne skupine odvetnikov, ki bi se ukvarjali izključno s področjem zdravstvenih napak, pojasnjujemo, da Zakon o odvetništvu (Uradni list RS, št. 18/93, 24/01, 54/08 in 35/09; v nadaljevanju: ZOdv) v 1. členu odvetništvo opredeljuje kot samostojno in neodvisno službo, ki jo odvetniki opravljajo kot svoboden poklic. V skladu s 5. členom Zodv odvetnik prosto odloča, ali bo prevzel zastopanje stranke, ki se je nanj obrnila. ZOdv v 34. členu določa tudi, da odvetnik lahko pri svojem imenu označi pravno področje, za katero ima priznan status odvetnika - specialista, in poklicni naziv, ki ga ima pravico uporabljati v skladu s tem zakonom. Specializirano področje dela je dolžan sporočiti Odvetniški zbornici Slovenije, ki vodi register specializiranih področij dela za odvetnike.
Pobudo državljana smo posredovali Odvetniški zbornici Slovenije z vprašanjem, ali je v Sloveniji kakšen odvetnik specializiran za področje zdravstva. S tem v zvezi smo prejeli odgovor (priloga tega dopisa), da naziv odvetnika specialista za navedeno področje doslej ni bil podeljen. Hkrati z Odvetniške zbornice sporočajo, da bodo o tovrstnih državljanskih predlogih razmišljali, vendar pa v konkretnem primeru menijo, da od odvetnika ni moč zahtevati, da se ukvarja izključno z določenim, ozkim področjem.