Če sem upravičen do proteze ali mostička
kar krije zzzs želim pa nadstandardno storitev recimo implatant zakaj ne morem koristit sredstev ki bi mi jih morala plačat zzzs za
standardno uslugo
primer st.mostiček 300€ krije zzzs nadstandard 1300€ doplačam 1000€ saj tudi pri ostali protetiki
recimo plomba med črno in belo doplačam razliko
Če bo predlog prejel vsaj 33 glasov za in več glasov za kot proti, ga bomo poslali v obravnavo pristojnemu ministrstvu.
Pravice, ki sodijo v obseg obveznega zdravstvenega zavarovanja, so predmet obveznega zavarovanja, če pooblaščeni zdravnik oziroma Zavod ugotovi, da so utemeljene in so opravljene v skladu z zakonom, drugimi predpisi in s splošnimi akti Zavoda. Natančnejši obseg zobozdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja so določene v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (členi 28 do 35 v nadaljevanju: Pravila; Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/03, 35/03−popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06−popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12, 106/12, 99/13−ZSVarPre-C, 25/14, 25/14, 85/14, 10/17−ZČmIS, 64/18 in 4/20), postopek uveljavljanja le-teh pa v členih 185 do 188. Tako imajo zavarovane osebe pravico do zdravljenja, polnjenja in nadgrajevanja zob, rentgenske diagnostike zobovja ali čeljustnic, zdravljenja vnetnih in drugih sprememb ustne sluznice, oralnokirurških in maksilofacialnih storitev ter zobno-protetičnih pripomočkov, ki so opredeljeni v 29. členu Pravil - prevleke, nazidka z zatičkom, vlite zalivke, mostička, delne ali totalne proteze - in so odvisne od oralnega stanja zavarovane osebe. Če zavarovani osebi ni mogoče zagotoviti funkcionalno ustrezne rehabilitacije z naštetimi zobno-protetičnimi pripomočki, in niso prisotne kontraindikacije za vsaditev implantatov, ima pravico do zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov (implantatov), če ji zaradi razvojnih ali prirojenih motenj, bolezni ali poškodbe manjkajo zobje ali znatna količina kosti stomatogenega sistema, in je pri njej prisotno eno do naslednjih stanj: resekcija v zgornji ali spodnji čeljusti kot posledica tumorjev, oligodontija, razvojne anomalije kosti-shize, ali obsežna resorpcija kosti oz. atrofija alveolnega grebena, pri čemer je izkazan tip kostne resorpcije D ali E po Lekholm-Zarbovi klasifikaciji ali se zahtevnost zobno-protetične rehabilitacije v skladu z diagnostičnimi kriteriji protetično diagnostičnega indeksa (PDI) spodnje čeljusti uvršča v IV. razred.
Pri izdelavi zobno-protetičnega pripomočka v breme zdravstvenega zavarovanja je potrebno upoštevati tudi standardne materiale (ki so opredeljeni v 112. členu Pravil). Če zavarovana oseba uveljavlja zobozdravstvene storitve ali zobno-protetične pripomočke, v drugačnem ali višjem standardu, kot je določen v 112. členu Pravil, lahko izvajalec od zavarovane osebe, po predhodni pisni informaciji o predvidenih stroških, zahteva plačilo ali doplačilo dela cene zdravstvene storitev v višini razlike med izvajalčevo in pogodbeno ceno (skladno s 3. točko drugega odstavka 252. člena Pravil). V kolikor pa zavarovana oseba želi zobozdravstveno storitev ali zobno-protetični pripomoček do katerih nima pravico, je v tem delu samoplačnik in lahko izvajalec zahteva plačilo cene zdravstvene storitve, ki jo sam določi (2. točka 2. odstavka 252. člena Pravil).
Torej, če je pri zavarovani osebi stanje zobovja takšno, da bi imela pravico npr. do mostička, se lahko odloči, da se ji izdela mostiček iz nadstandardnega materiala – v tem primeru doplača razliko med materialom, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje in nadstandardnim materialom. V kolikor pa zavarovana oseba ne želi izdelave mostička, do katerega bi imela pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ampak želi, da se protetični pripomoček naredi na implantatih in pri tem ne izpolnjuje naštete pogoje za zobno-protetično rehabilitacijo s pomočjo implantatov, mora zdravstvene storitve v zvezi z vsaditvijo in razgrnitvijo implantatov kriti iz lastnih sredstev. Ker se zobni vsadek, ki ni pravica in si ga zavarovana oseba vsadi samoplačniško na lastno željo, šteje kot lastni zob pri uveljavljanju pravic do zobno-protetičnih pripomočkov, bo lahko zavarovana oseba v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja uveljavila pravico do protetičnega pripomočka npr. prevleke, mostička, (ki bo v tem primeru na implantatu), in sicer v višini protetičnega pripomočka iz standardnega materiala. Primer: Če zavarovani osebi v vidnem sektorju manjka le en zob, ima pravico do mostička iz standardnega materiala. Če si v tem primeru manjkajoči zob samoplačniško nadomesti z implantatom, je izdelava mostička neizvedljiva, ima pa zato pravico, da se ji v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja izdela prevleka na implantatu, ker se ta šteje kot lastni zob. V primeru, da bo prevleka na implantatu narejena iz nadstandardnega materiala, bo morala zavarovana oseba iz lastnih sredstev doplačati tudi razliko med materialom, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje, in nadstandardnim materialom.
Ker so javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega varstva že po naravi stvari omejena, je nujna ureditev natančnega obsega storitev z določitvijo standardov in normativov, kot je na podlagi pooblastila, določenega v 26. členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, določeno v Pravilih. Zavarovana oseba torej lahko v breme sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja uveljavlja le (zobo)zdravstvene storitve, ki so pravica in za katere pristojni zdravnik ugotovi, da so strokovno – doktrinarno utemeljene glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe. Ne more pa uveljavljati zobno-protetične oskrbe, do katere nima pravice (npr. vsaditve implantata za katerega ne izpolnjuje pogojev po Pravilih), tudi, če bi se na račun takšne oskrbe odrekla protetičnemu pripomočku (npr. mostičku), do katerega bi po Pravilih imela pravico, saj bi to dejansko pomenilo obid veljavnih predpisov.
Naj še pojasnimo, da se zobozdravstvene storitve, ki se zavarovanim osebam zagotavljajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, skladno z veljavno zakonodajo, uveljavljajo v javni zdravstveni mreži pri izvajalcih, ki imajo z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: Zavod) sklenjeno pogodbo o izvajanju storitev. Na podlagi sklenjene pogodbe Zavod izvajalcu dogovorjene storitve oziroma programe neposredno tudi plača. S tem ko Zavod sklene pogodbo z izvajalcem za izvajanje določenih storitev in programov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jih Zavod financira, dejansko ureja tudi odnos z zavarovanimi osebami. Plačila zdravstvenih storitev, ki gredo zavarovanim osebam v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, izvaja Zavod, vendar ne direktno posamezni zavarovani osebi, temveč posredno preko financiranja programov zdravstvene dejavnosti javnih zdravstvenih zavodov, zasebnih zdravnikov in zavodov, ki imajo koncesijsko pogodbo za opravljanje pogodbeno dogovorjenih storitev za zavarovane osebe.
Glede na navedeno, menimo, da je zavarovanim osebam v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotovljena pravica do funkcionalno ustreznih zobozdravstvenih storitev in zobnoprotetične rehabilitacije, zato na Zavodu predloga predlagatelja ne podpiramo in za zdaj ne načrtujemo sprememb na tem področju.